天津市第五中心医院：将病案管理工作做到极致

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2019年5月，全国进行了三级公立医院绩效考核数据的上传。6月，国家医保局启动了全国DRGs试点医院的工作。

在此大背景下，天津市也要求各医疗机构上传了2016-2018年的首页数据。但两次数据上传暴露出了很多问题，直接反应是很多医疗机构的数据质量不过关，导致无法上传、逻辑错误，无法用作数据分析。但真正该引起各医疗机构高度重视的是病案管理中存在的问题。各医疗机构应想方设法通过提升病案质量，以确保数据准确性。

天津市第五中心医院（以下简称“五中心”）在改进病案管理工作做了很多工作与努力。医院重症医学科主任兼医务处处长杨万杰、病案管理科科长张海燕就病案管理工作做出了分析，并分享了五中心的经验。

积极进行科室建设

杨处长告诉我们，五中心病案科成立于1976年。科室现有职工13人，其中6人同时具有疾病编码员资质证书和全国质控医师证书。科室现存储病案44万余份，2018年41万份病案进行 “病案外包存储”，这是目前国内最先进、最标准的病案存储方式。

五中心在历次全市统一更换疾病和手术编码库的过程中，均对编码进行逐一对照并做数据替换，使用最新的编码版版本能够查询到2003年以来16年的历史病案信息，确保医院历史数据的可追溯性，在全市位列第一。

病案科采用高效的以流程为导向的系统化管理模式，使用了“病案统计管理系统”、“病案示踪管理系统”、 “数字化病案扫描系统”，“病案借阅系统”、“病案复印系统”、“CDMS数字化病案浏览系统”系统，实现了病案全流程的信息化管理。病案信息化建设在天津市名列前茅。

科室积极开展多项新技术和新业务，包括创新编码与质控一人承担；日间手术管理制度；病案绩效的精细化管理等。杨处长表示，科内不断完善科室标准化管理体系建设，每年修订《病案管理工作手册》，做到用制度管人，用标准规范岗位。

病案回收工作要求细则

张科长则指出，三级综合医院评审标准实施细则中要求：

【C】：患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科≥90%；

【B】：患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科≥90%。病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率；

【A】符合“B”，并患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科≥95%，在7个工作日内回归病案科100%。病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性。

如何按照国家要求完成病案回收的时限：

梳理工作流程：减少病案回收流程中的环节；

建议：病案科工作人员下到每个科室亲自回收病案。这种方式只涉及病案回收人员和护理主班，不存在中间环节，便于病案的回收管理。

制定“病案回收管理与奖惩制度”；

医院职能部门出台具体《病案回收管理及奖惩制度》，并结合医院实际，制定具体回收时限。严格管理回收时限，延迟不归的病历进行延迟统计，每月上报医务处，纳入全院绩效管理。回收及时的应予奖励。

建议：800张床位以上的医疗机构上线“病案示踪系统”。

通过病案示踪系统，精确掌握病案的流通轨迹，实时查询统计分析病案回收情况，做到回收时限的持续改进。

通过规章制度的落实、信息化系统的支持，提升病案回收的及时性。

病案质控工作要义

张科长总结，病案质控工作的要义有两点：

第一，提升终末病历质量；加强终末病历质量的缺陷分析；病案科每月将发现的病历质量缺陷汇总分析，找出全院、科室、个人问题，有针对性、目的性地进行病历书写培训，提升病历整体质量；病案科每月将病历缺陷内容上报医务处，纳入全院绩效管理；加强运行病历质量管理，每月由医务处牵头进行运行病历的抽查。

第二，建议三级医院上线“电子病历质控系统”，实时监控现运行病历质量，提升出科病历质量，避免医疗隐患。

病案编码质量主要影响因素

杨处长强调，编码质量的好坏，直接影响各种医疗数据的上报。首页的编码质量，又是由多方面因素构成的，其中包括：

一、临床医生。病案管理委员会、医务部应定期向全院医生进行规范化的首页填写质量培训，准确填写医疗情况，让临床医生充分认识到填好病案首页的重要性，知道如何规范填写信息，提高病案首页的质量。进修生、规培生、研究生具有高流动性特点，是影响病案首页填写质量的最重要因素，各医院要加强这些人的首页填写培训。

二、编码人员。增加编码人员学习机会，加强学习国际疾病分类的相关知识，熟练掌握ICD-10的分类规则。同时，编码人员需加强临床知识的培训，掌握一定的临床知识才能进行识别和准确判断，保证编码准确性。

其次，编码人员要参与临床查房，通过环节质控纠正临床医师的首页填写的错误概念。如果医生填写的主要诊断及主要手术、操作不符合ICD-10、ICD-9-CM-3的标准，编码人员与临床医生沟通后应对其进行调整。

病案科可细化编码分工，按临床相关专业进行分科，有利于编码员熟悉掌握临床相关专业编码，提高工作效率。定期自查和互查编码质量，并制定整改措施，持续改进。科内组织对错误编码及疑难编码进行案例的总结分析学习，提升所有编码员的业务水平。

建议医疗机构培养“质控编码员”，即病案质控和编码工作由一人完成，这样可以有效避免质控人员和编码人员的工作空隙，提高首页质控的效率和准确性。

此外，各医疗机构应明确病案入库归档的时限，确保所有病案全部入库归档。

建立首页质量管理体系

想要把控好首页质量，张科长表示，医疗机构应在病案管理委员会的基础上成立病案首页专项治理小组。同时制定相应规范，如《病案首页专项质控考核细则及奖惩制度》。病案部门质控所有住院首页，职能部门采取常规检查与随机抽查相结合、科室自查与职能部门检查相结合等方式，定期反馈检查结果，找出问题，制定整改措施，持续改进。每月将病案首页填写质量纳入科室及个人的绩效考核。

建立首页填写的质量控制架构。以遵循环节质控为主，终末质控为辅的方针，建立四级质控。一级质控全科医师参与，采取自查和互查结合的方式进行查错补漏。二级质控由主治医师完成病案首页准确性、完整性的审核。三级质控由科主任进行最后的出科审核。四级质控由院级总检医师完成病案首页的质控，重点审核主要诊断选择，主要手术选择，有无错、漏填写和错、漏编码诊断及手术操作。首页质控做到从科室源头抓起，层层质控，关关把控，杜绝差错，以提高首页填写质量。

定期开展首页质量检查评比，让医生充分认识到病案首页质量的重要性，增强病案首页填写的责任意识。

建立临床医生与病案部门有效沟通的工作制度。明确部门岗位职责，建立首页填报质量责任制。针对病案首页存在的质量缺陷问题，建立登记制度，明确首页完善的工作时限等。

加强病案全流程信息化建设

建立“病案示踪系统”，实时监控病案的流通过程，实现病案的精准定位；监督病案工作各环节的完成时间，提升病案工作效率；自动核查病案的回收=编码=质控=入库的病案份数，确保病案的精准化管理。

建立“病案数字化系统”，完成历史病案的数字化扫描，可实现临床网上借阅病案，节省临床时间，减少病案科调取病案的工作量。实现病案复印的直接打印，可将病案复印的时长缩短至3分钟。

建立“病案复印系统”，取消复印登记，减少复印窗口工作量。规范复印管理，及时查找病案复印痕迹，及时杜绝医疗隐患。

建立“病案首页质量核查系统”，有效控制首页填报质量。将核查功能嵌入入院登记系统、电子病历系统、病案管理系统，对首页信息填写的准确性、完整性和逻辑性在数据源头进行控制。

在病案首页填写过程中，系统通过病案首页完整性和逻辑性校验，出现“提示信息”，如首页缺项，医生不能保存及提交首页；患者未达法定结婚年龄，婚姻不能为已婚；男性不能出现女性疾病；有切口无愈合等级等。医生根据“提示信息”及时进行修改，提高首页填写的质控效率、覆盖率。

建立“首页编码智能审核系统”，实现首页编码的逻辑校验功能，提升首页编码质量。

建立“电子病历质控系统”，实时提示临床医师现运行病历的书写质量，提升出科病历质量，避免医疗隐患。

把控首页上传口径

首页数据唯一性：一家医院只能出现一套首页数据。建议医疗机构所有对外上传数据（包括HQMS、医保、物价等），均使用病案部门首页编码质控审核后的病案首页数据，确保医疗机构首页数据的准确性。

首页数据一致性：统计人员应获取由病案科审核编码后的首页数据。并做到随时与病案室人员沟通，每次获取的首页一旦存在改动，及时更改“统计软件”及直报平台相应变动的首页，确保首页数据前后一致。

首页数据及时性：大多数医院的统计部门不使用病案的首页数据，是因为病案首页数据信息滞后，不能满足上报时限。因此，病案科如何改进工作流程，缩短病案回收时限，提升首页数据的时效性，是各医院病案人员需要解决的问题。

首页质控逻辑性：为确保首页数据的出科质量，应加强首页信息化质控管理，通过“首页电子质控系统”分析首页质量缺陷原因，不断增加首页信息的逻辑判断功能，可持续改进首页质量。医疗机构可制定“首页专项治理方案”。

随着国家医改的不断深化，各项工作的加紧实施，对病案管理的质量提出了更高的要求。各医疗机构要及时转变病案管理理念，跟上国家发展步伐，从容面对DRG的到来。

最后，杨处长总结，今后，五中心病案科也将继续加强学科建设，培养梯队人才，创新工作流程，加强制度建设，助力将病案科打造成为国家一流的学科。

简介：

杨万杰，现任天津市第五中心医院重症医学科主任，兼医务处处长、党委委员，同时担任中国医师协会重症医学分会委员、中国医师协会创伤外科医师分会重症医师专业委员会委员、中华医学会重症医学分会重症医学专科资质认证(5C)教师等多个职位。

张海燕，天津市第五中心医院病案管理科科长，同时担任天津市病案质控中心委员兼秘书、编码专家组成员、滨海新区病案质控中心委员兼编码组组长、北京肿瘤学会病案信息技术委员会委员等多个职位。

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